函 館 市 企 業 局 水 道 料 金 等 徴 収 業 務 委 託 に 係 る
プ ロ ポ ー ザ ル 様 式 集
様 式
番 号 種 類 備 考
１ プ ロ ポ ー ザ ル 参 加 申 込 書 様 式 第 １ － １ 号
２ プ ロ ポ ー ザ ル 参 加 申 込 書 構 成 員 調 書 様 式 第 １ － ２ 号
３ プ ロ ポ ー ザ ル 参 加 資 格 要 件 に 関 す る 誓 約 書 様 式 第 ２ 号
４ 類 似 業 務 受 託 実 績 調 書 様 式 第 ３ 号
５ プ ロ ポ ー ザ ル 参 加 要 請 書 様 式 第 ４ 号
６ プ ロ ポ ー ザ ル 参 加 資 格 審 査 結 果 通 知 書 様 式 第 ５ 号
７ プ ロ ポ ー ザ ル に 係 る 質 問 書 様 式 第 ６ 号
８ 業 務 提 案 書 （ 表 紙 ） 様 式 第 ７ 号
９ 業 務 提 案 見 積 書 様 式 第 ８ － １ 号
1 0 提 案 見 積 金 額 に か か る 積 算 内 訳 書 様 式 第 ８ － ２ 号
1 1 受 託 候 補 事 業 者 決 定 通 知 書 様 式 第 ９ 号
1 2 受 託 候 補 事 業 者 非 決 定 通 知 書 様 式 第 1 0 号
1 3 プ ロ ポ ー ザ ル 参 加 辞 退 届 様 式 第 1 1 号
様式第１－１号
平成 年 月 日
函館市公営企業管理者
企業局長 川 越 英 雄 様
所 在 地 商 号 ま た は 名 称
代表者職氏名 ㊞
プロポーザル参加申込書
函館市企業局水道料金等徴収業務委託に係るプロポーザルに参加したいので，下記のと おり関係書類を添えて申し込みます。
記 添付書類
（1）プロポーザル参加資格要件に関する誓約書（様式第２号）
（2）会社の設立年月日，所在地，資本金，事業内容，従業員数，沿革等会社概要が記載 された資料
（3）定款および法務局が発行する商業・法人登記簿の履歴事項全部証明書および印鑑証 明書（発行から３か月以内のもの）
（4）会社案内パンフレット等
（5）直近２か年の会計年度における貸借対照表，損益計算書および株主資本等変動計算 書
（6）類似業務受託実績調書（様式第３号）
（7）上記（6）の類似業務受託実績調書に記載した類似業務の受託実績を証する契約書 の写し
（8）函館市の市税，消費税および地方消費税に滞納がないことを証する書類
（9）共同企業体により参加を申込む場合の追加提出書類
・ プロポーザル参加申込書構成員調書（様式第１－２号）
・ 共同企業体協定書
・ 共同企業体のすべての構成員に係る上記（1）から（8）までの書類
（連絡担当者） 住 所
所属部署 役 職
氏 名 電話番号
様式第１－２号
プロポーザル参加申込書構成員調書
構成員
（代表法人）
法 人 名
代表者名
所 在 地
〒
電話番号
構成員
法 人 名
代表者名
所 在 地
〒
電話番号
構成員
法 人 名
代表者名
所 在 地
〒
電話番号
注１ 共同企業体により参加を申し込む場合は，本調書をプロポーザル参加申込書（様式第１－１号様式）に 添付し提出してください。
様式第２号
平成 年 月 日
函館市公営企業管理者
企業局長 川 越 英 雄 様
所 在 地 商 号 ま た は 名 称
代表者職氏名 ㊞
プロポーザル参加資格要件に関する誓約書
函館市企業局水道料金等徴収業務委託に係るプロポーザルへの参加にあたり，募集要領 に定めるすべての参加資格要件を満たしていることを誓約します。
様式第３号
類似業務受託実績調書
商号または名称
区 分 受託実績１ 受託実績２ 受託実績３
発注者名
（都道府県名および
水道事業体等名）
業 務 名
契約期間
平成 年 月 日
～
平成 年 月 日
平成 年 月 日
～
平成 年 月 日
平成 年 月 日
～
平成 年 月 日
給水人口
（契約締結年度）
人 人 人
業務内容
注１ 平成２２年４月１日以降，給水人口１０万人以上の水道事業体等において，水道料金等の収納業務を ２年以上継続して受託した実績のある業務（現在履行中の業務を含みます。）について，給水人口の多 い順に，３件まで記載してください。
２ 本調書に記載した類似業務の受託実績を証する契約書の写しを添付してください。
様式第４号
函 企 管 料
平成 年 月 日
様
函館市公営企業管理者 企業局長 川 越 英 雄
プロポーザル参加要請書
函館市企業局水道料金等徴収業務委託に係るプロポーザルの実施にあたり，貴職から提 出のあった参加申込書等関係書類により参加資格を審査した結果，参加資格を有すると認 められましたので，同プロポーザルへの参加を要請いたします。
つきましては，募集要領に定める日程等に基づき，業務提案書作成等に係る事務を執り 進められますようお願いいたします。
様式第５号
函 企 管 料
平成 年 月 日
様
函館市公営企業管理者 企業局長 川 越 英 雄
プロポーザル参加資格審査結果通知書
函館市企業局水道料金等徴収業務委託に係るプロポーザルの実施にあたり，貴職から提 出のあった参加申込書等関係書類により参加資格を審査した結果，下記理由により参加資 格を有しないと認められましたので通知します。
記
○参加資格を有しないと認められた理由
様式第６号
平成 年 月 日
プロポーザルに係る質問書
商号または名称
連絡担当者
所属部署
役 職 氏 名
電話番号
質 問 １
対象資料 等の名称
（募集要領等の資料名を記載してください。）
[ ページ] 質問内容 （簡潔に記載してください。）
質 問 ２
対象資料 等の名称
（募集要領等の資料名を記載してください。）
[ ページ] 質問内容 （簡潔に記載してください。）
質 問 ３
対象資料 等の名称
（募集要領等の資料名を記載してください。）
[ ページ] 質問内容 （簡潔に記載してください。）
様式第７号
業 務 提 案 書
（函館市企業局水道料金等徴収業務委託に係るプロポーザル）
（提出日）平成 年 月 日
商号または名称
代 表 者 職 氏 名 ㊞
※ 正本にのみ代表者印を押印してください。
様式第８－１号
業務提案見積書
函館市企業局水道料金等徴収業務を履行期間終了までの間，引き続き行うことを積算条 件として，下記のとおり提案金額を見積ります。
なお，積算内訳は，別添「提案見積金額に係る積算内訳書」のとおりです。
記
※ 提案見積金額は，消費税および地方消費税相当額を含まない額とし，金額の先頭に「￥」 を記載してください。
平成 年 月 日
函館市公営企業管理者
企業局長 川 越 英 雄 様
所 在 地 商号または名称
代 表 者 職 氏 名 ㊞
提 案 見 積 金 額
拾 億 千 百 拾 万 千 百 拾 円
様式第８－２号
商号または名称
小 計
小計
小計
注１ 各項目ごとに，できるだけ詳細に科目を設定し作成してください。
２ 記載する金額は，消費税および地方消費税相当額を含まない額としてください。
科 目 内 訳
人 件 費
提案見積金額に係る積算内訳書
現 場 管 理 費
科目別費用 税抜き（円） 項目
総合計 ※ 総合計は，業務提案見積書の提案見積金額と一致させてください。
一 般 管 理 費
様式第９号
函 企 管 料
平成 年 月 日
様
函館市公営企業管理者 企業局長 川 越 英 雄
受託候補事業者決定通知書
函館市企業局水道料金等徴収業務委託に係るプロポーザルについて，各参加要請者から 提出された業務提案書等により厳正に審査した結果，貴職を受託候補事業者として決定し ましたので通知します。
様式第 10 号
函 企 管 料
平成 年 月 日
様
函館市公営企業管理者 企業局長 川 越 英 雄
受託候補事業者非決定通知書
函館市企業局水道料金等徴収業務委託に係るプロポーザルについて，各参加要請者から 提出された業務提案書等により厳正に審査した結果，貴職は受託候補事業者として決定さ れませんでしたので通知します。
記
○審査結果（評価点数）
様式第 11 号
平成 年 月 日
函館市公営企業管理者
企業局長 川 越 英 雄 様
所 在 地 商 号 ま た は 名 称
代表者職氏名 ㊞
プロポーザル参加辞退届
函館市企業局水道料金等徴収業務委託に係るプロポーザルへの参加について辞退いたし たく届け出ます。
